Aanhef: Dhr. Mevr.

Voornaam:

Voorletters:

Tussenvoegsel:

Achternaam:

Straat en huisnummer:

Postcode + Plaats:

Telefoon:

E-mail:

Geef hier uw bestelling aan:

Geef hier de wijze van bezorging aan:

ik haal mijn bestelling af bij de officiële presentatie op 21 november of daarna op een van de afhaaladressen in Nederweert (deze worden bekend gemaakt).

ik wil mijn bestelling toegezonden krijgen en betaal € 4,25 extra per bestelling (ongeacht het aantal bestelitems).

Het totaalbedrag heb ik overgemaakt op bankrekeningnr. NL63RABO 0135.5224.71 t.n.v. Stichting Geschiedschrijving Nederweert o.v.v. ’boek Kirkels’.